PJK merupakan pembunuh no 1 di dunia termasuk Indonesia. Namun kadang – kadang dokter umum ragu untuk memberi terapi. Tulisan ini memberikan panduan terapi PJK bagi dr umum.
PENDAHULUAN
Mengubah persepsi penanganan PJK dari pandangan lama menjadi pandangan baru.
Tahun 1995 , semua ahli beranggapan bahwa berat ringannya penyempitan arteri koroner yang menentukan berat ringannya kejadian syndrome koroner. Sehingga penanganan lebih ditujukan pada pelebaran penyempitan yakni balonisasi diikuti pemasangan stent atau operasi bypass.
1995 Falk dkk melaporkan hasil otopsi pada penderita yang meninggal hanya memiliki penyempitan kurang dari 70 % dari lumen total. Juga ditemukan sumbatan yang diakibatkan oleh gumpalan darah pada lumen yang tidak sempit.
Dari gambaran tesebut diambil kesimpulan bahwa serangan jantung disebabkan terjadinya robekan pada plak yang mengundang terjadinya proses agregasi sel – sel darah. Gumpalan – gumpalan darah inilah yang menyebabkan terjadinya serangan jantung dengan segala konsekwensi . Penemuan inilah yang mengubah persepsi tersebut.
Penanggulangan PJK lebih difokuskan pada modifikasi factor risiko secara intensif melalui
obat – obatan .
Perubahan pola hidup
Latihan fisik
Diet.
OBAT – OBATAN
PENYAKIT JANTUNG CORONER
1. Golongan Nitrat
2. Beta Bloker
3. Antagonis Kalsium
4. Obat Anti Agregasi
1. Golongan Nitrat
EFEK :
Nitrat meningkatkan produksi nitric oxide
( NO ) , yang memiliki efek dilatasi pembuluh darah terutama Vena dan sedikit arteri.sehingga dapat menurunkan beban jantung dan memperbaiki sirkulasi koroner.Efek nitrat akan meningkatkan suplai darah ke otot jantung. Dilatasi pembuluh darah akan menyebabkan penurunan tekanan darah.
Indikasi :
meredakan serangan angina pectoris
diberika pada semua kasus kecuali ada kontra indikasi atau efek samping
Dikenal preparat :
1. Nitroglycerin
2. Isosorbid dinitrat ( ISDN ) :
nama dagang Fasorbid ,
Cedocard , Isoket , Isordil , Vascardin ,
3. Isosorbid mononitrat yang memilikim efek kerja lebih lama
Nama dagang : Monecto , Pentacard , Cardismo , Ismo 20
Dosis dan Cara pemberian :
1. Isosorbid dinitrat dosis : 10mg – 20mg . 2 kali / hari oral.
Isosorbid 5 mg : diberikan secara sub lingual
2. Isosorbid mononitrat
Efek samping dan Kontra indikasi
Efek samping sakit kepala. Namun dalam beberapa hari dapat terjadi adaptasi. Jika nyeri kepala bertambah atau tidak hilang terapi sebaiknya dihentikan. Penggantian dengan preparat lain tidak akan memberikan hasil
sebab nitrat memiliki reaksi hipersensitif silang .
Thn 1995 Munzel T menunjukkan bahwa Nitrat dapat menyebabkan toleransi jika digunakan jangka panjang. Keadaan ini terjadi akibat penggunaan nitrat menyebabkan meningkatnya radikal bebas.
Thomas GR melaporkan bahwa penggunaan isosorbid mononitrat dapat menyebabkan gangguan fungsi endothel sehingga menyebabkan gangguan aliran darah pembuluh coroner dan arteri perifer lainnya.
Note : Penggunaan Nitrat sebaiknya tidak diberikan lebih dari 2 tahun.. sebaiknya diberikan dalam waktu singkat atau diberikan preparat kerja singkat.
Kontra indikasi :
Hypotensi ( tekanan darah < 100/60 mmHg )
2. BETA – BLOKER
Efek :
memperlambat denyut nadi dan membuat jantung tidak berkontraksi terlalu kuat. Betabloker memblok receptor beta pada otot jantung sehingga adrenalin tidak lagi memiliki
efek pada jantung. Beta blok disebut juga penghambat aktifitas syaraf sympatis.
Jenis preparat beta bloker :
Dikenal 2 jenis Beta Bloker :
cardio selektif ( Hanya memblok beta reseptor 1 di jantung ) mempun yai efek samping ringan
non cardio selektif ( memblok beta reseptor 1 di jantung dan beta reseptor 2 pada organ lain seperti paru , usus dan sel lemak.
Efek samping :
asma , gula darah sukar dikontrol
Kontra indikasi :
Penderita Asma,
DM ,
Hypercholesterol .
Hasil penelitian menunjukkan golongan non selektif lebih memperpanjang harapan hidup Penderita PJK sehingga penggunaan propanolol lebih baik digunakan pada kasus tanpa kontra indikasi dibandingkan golongan cardio selektif ( Atenolol)
Preparat golongan cardioselektif
1. atenolol ) al :
Tenormin
Internolol
Farnormin
Betablock
2. Metoprolol : lopresor, seloken
Kontra Indikasi :
Non selektif : Asma , DM , Hypercholesterol
Untuk semua Jenis Betabloker jangan diberikan pada penderita kegagalan jantung.
Dapat diberikan generasi baru yang memiliki efek kerja yang panjang dengan dosis 1 kali / hari.
Yakni jenis : BISOPROLOL , Carvedilol ( Dilbloc , V.Bloc , Blorec ) dalam kemasan 6,25mg , 25 mg. Dosis 6,25 mg diberikan pada kasus PJK dengan gagal jantung. Sehari 1 tab atau 2 tablet tergantung kondisi penderita.Dosis dapat dinaikkan setiap 2 minggu.
Bisoprolol ( Concord , Mentate ) :
Kasus Hypertensi dan PJK 5 mg / hari . Untuk pend gagal jantung dimulai dengan dosis kecil yakni 1,25 mg dinaikkan perlahan sampai timbul tanda perbaikan.
Pada sebagian laki – laki beta bloker dapat mengakibatkan gangguan seksual .
3. ANTAGONIS KALSIUM
Kalsium menyebabkan menyebabkan kontraksi otot jantung. Obat – obat golongan antagonis kalsium menghambat masuknya ion kalsium kedalam sel otot jantung dan arteri sehingga dapat menghambat laju kontraksi jantung dan menyebabkan relaksasi pembuluh darah. Akibatnya beban jantung berkurang kebutuhan oxygen juga berkurang.
3 jenis golongan antagonis kalsium
1. Golongan Dihidropiridin :
Nipedipin ( adalat 5, 10 mg, farmalat )
Efek : menyebabkan dilatasi otot polos arteri
1. menurunkan tekanan darah ,
2. bersifat anti sclerosis.,
3. memperbaiki fungsi endothel
Amlodipin ( Norsvak , Tensivask )
Felodipin ( Plendil , Nirmandil )
Nikardipin ( Perdipine )
2. Golongan Difenilalkilamin ( Verapamil )
Nama dagang Isoptin
Efek : bekerja pada otot jantung (mengurangi kontraksi jantung ).
3. Golongan Benzotiazepin ( Diltiazem )
Nama dagang : Herbeser 30,
Herbeser CD 100 dan 200
Dilmen
Farmabes
Efek : Bekerja pada otot jantung dan pembuluh darah
Efek samping pada semua jenis Kalsium antagonis :
Efek samping sangat kurang
pada penggunaan jangka panjang pada orang tertentu menyebabkan odem pada kaki terutama golongan amlodipin
Kontra Indikasi : Penderita gagal jantung.
OBAT ANTI AGREGASI
Fungsi obat agregasi ?
bagaimana memilih obat.
Fungsi :
Obat anti agregasi berfungsi mencegah terjadinya pembekuan darah. Digunakan untuk menjamin kelancaran peredaran darah terutama jika terjadi penyempitan pembuluh darah agar darah tidak mudah menggumpal. Yakni pada kasus PJK , hypertensi , hypercholesterol
Bagaimana memilih obat ?
Dalam praktik setiap dokter sebaiknya mempertimbangkan
1. Biaya : tidak membebankan
2. Efektifitas
3. Efek samping obat
4. Penyakit penyerta : akan menjadi lebih parah jika menggunakan OAA.
Fakta :
“ Kadang – kadang seorang dokter lebih memilih meneruskan penggunaan aspilet pada kasus PJK dengan gastritis dengan mengkombinasikan obat – obat Maag seperti Mylanta , Ranitidin , Promag dll bahkan omeprazole padahal secara farmakologi combinasi tersebut dapat mengurangi efek aspirin “
JENIS OBAT ANTI AGREGASI
1. ASPIRIN
2. TICLOPIDINE ( AGULAN, TICLIC , CARTRILET )
3. CLOPIDOGREL ( Plavix )
4. HEPARIN DAN WARFARIN
5. OAA ALTERNATIF.
1. ASPIRIN
Willowbark ( salix alba ) merupakan tumbuhan yang sudah dikenal sejak dahulu kala sebagai obat demam.
1824 : Leroux mengisolasi glycoside yang pahit dari tumbuhan tersebut diberi nama salicin
1838 : Piria membuat asam salisilat dan salicin yang kemudian digunakan sebagai obat penurun panas dan anti rrematik.
Pabrik obat Bayer yang pertama memproduksi aspirin mengandung asam salisilat 500 mg.
Aspirin thn 1945 dilaporkan dapat menyebabkan perdarahan pada kasus tonsilektomi pada penderita yang menggunakan aspirin ( Dilaporkan oleh Dr Singer specialist THT ).
Pada penelitian selanjutnya menemukan bahwa aspirin memiliki efek anti agregasi yakni dengan menghambat aktifitas enzyme cyclo oxygenase pada trombosit yang selanjutnya menghambat produksi tromboksan, zat yang memiliki efek merangsang agregasi trombosit dan vasokonstruksi.
Berdasarkan hal tersebut aspirin dianjurkan pada penyakit gangguan peredaraan darah termasuk PJK dan Stroke .
Beberapa penelitian :
1. Secondary prevention study :
Dimuat dalam British medical journal ( 1994 )
• 10.000 kasus diberi aspirin 75 – 325 mg aspirin
• 10.000 kasus diberi placebo
Dilakukan observasi selama 27 bulan .
Hasilnya ;
1. Angka kesakitan 13,5% pada pasien dengan aspirin 17,1% pasien dengan placebo
2. Angka kematian : 8,1% : 9,4% )
3. Serangan jantung ulangan ( 4,7% : 6,5 % )
Dari hasil tersebut kalau dinilai dalam kasus maka dapat terlihat
Angka kesakitan hanya ada perbedaan 3 kasus dalam 100 kasus
Angka kesakitan hanya unggul 2 kasus tiap 100 kasus
Serangan ulangan juga unggul 2 kasus.
2. Primery prevention study :
Dilakukan pada partisipan yang belum pernah mendapat serangan jantung . hasil juga tidak begitu berbeda yakni angka kesakitan setelah 5 tahun 1,39 : 2,39 dalam 100 orang. Berarti hanya berbeda 1 kasus.
Dari penelitian tersebut dapat diambil kesimpulan :
“ Aspirin dapat digunakan sebagai OAA. Pada kasus PJK atau stroke atau pencegahan Namun tidak berarti tanpa Aspirin pasien pasti berada dalam bahaya.” Juga tidak berarti bahwa tanpa aspirin kita terbebas dari PJK atau Stroke “
DOSIS :
Dosis yang dianjurkan 80 – 160 mg / hari .
Di Indonesia yang beredar :
Ascardia
Farmasal
Aspilet ( trombo aspilet )
Cardio aspirin
Restor.
Note :
Jangan takut menghentikan aspirin pada penderita dengan iritasi lambung . anda dapat mengganti dengan OAA alternative seperti “ Walfarin “ atau “ Dipiridamol
( Persantin ) “.
2.TICLOPIDINE ( Agulan, Ticlic , Cartrilet
Efek : sama dengan aspirin Pada uji klinis efeknya tidak lebih baik dari aspirin dosis rendah. Harga lebih mahal.
Efek samping :
Iritasi lambung
Leucositopenia
Diare
Bercak merah pada kulit.
Dosis : 250 – 500 mg / hari
3. CLOPIDEGREL ( plavix )
Menurut uji klinis efek lebih baik dibanding aspirin sebagai obat anti agregasi ( 5,32 % : 8,3 % ) . Yakni berbeda 5 kasus dalam 1000 penderita yang dilakukan uji klinis .
Harga obat jauh lebih mahal Yakni Rp 25.000,- / tablet. Sedangkan aspirin hanya Rp 500,- / tab.
Clopidegrel selain mempunyai efek anti agregasi juga mempunyai efek anti inflmasi . Namun diketahui 25 % penderita kebal terhadap clopidegrel. Terapi dengan menggabungkan clopidegrel dengan aspilet memberi efek lebih baik. Kecuali ada iritasi lambung.
Dosis : 75 mg / hari.
4. HEPARIN dan WARFARIN
Heparin merupakan substansi yang membuat darah tidak menggumpal yang diproduksi oleh tubuh kita sendiri . Organ yang banyak memproduksi heparin yakni Paru – paru , Hati dan Endothel.
Indikasi
Angina pectoris yang tidak stabil .
1. Pemberian per infuse Ada 2 ( dua ) sediaan :
Heparin unfractional ( sediaan biasa )
Low Molecul weight ( LMW )
Dosis : 1 ( satu ) flacon / hari diberi perlahan – lahan per infuse tetesan dapat dinaikkan perlahan . Tiap 8 jam harus dilakukan pemeriksaan kekentalan darah Untuk type LMW tidak perlu melakukan test kekentalan darah.
2. Per oral
Warfarin ( Simarc 2 ) dan Dikumarol .
Harga murah Rp 500,- per tablet. Belum ada uji klinis , namun secara teoritis dapat digunakan pada penderita dengan iritasi lambung.
Dosis : 2 mg / hari.
Ingat : penderita yang menggunakan obat tersebut harus melakukan test kekentalan darah. ( Trombo test ). Namun jika terjadi perdarahan pada gusi atau dibawah kulit dosis diturunkan 1 mg / hari.
5 OBAT ANTI AGREGASI ALTERNATIF
a. Sanqi 
Jamu china yang dapat digunakan sebagai OAA. Alternative.
Sanqi mengandung alkaloid yang memiliki efek anti agregasi, antikoagulasi , anti inflamasi , dalam beberapa hal dapat menurunkan cholesterol dan memiliki efek tonik.
Dosis : Sanqi ada dalam bentuk bubuk , kapsul dan tablet.
Bubuk : 1 gram / hari
Kapsul : 1 – 2 tablet / hari.
b. Terapi Urine ( uropathy )
Urin mengandung urokinase yakni bahan yang dapat melarutkan gumpalan darah . Ilmu pengobatan tersebut telah dikenal 2000 – 3000 tahun yang lalu.
Apakah anda ingin melakukan terapi tersebut tergantung kepercayaan agama , jijik tidaknya anda.
Jika anda jijik dapat menggunakan bubuk “ Ren Cong Bai “ : yakni kristal yang terbuat dari urin anak laki – laki usia 5 tahun. Terdapat dalam bentuk kapsul.
Dosis : 1 kapsul / hari .
6 TROMBOLYTIC
Trombolitik terdiri dari kata thrombus (gumpalan darah ) lisis ( melarutkan ).
Sejarah :
1933 : William Tillet dan RL Garner melaporkan Streptokinase group A beta haemoliticus menghasilkan zat yang bisa melarutkan gumpalan darah diberi nama “ STREPTOKINASE “.
1945 : L. Royal Christensen ( ahli kimia ) menunjukkan bahwa plasma manusia mengandung plasminogen . Secara tidak langsung Streptokinase akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Yang mampu melarutkan bekuan darah.
Peter Rentrop : Orang pertama yang menggunakan streptokinase pada pasien yang mengalami serangan jantung.
Bentuk streptokinase yan g ada yakni :
1.tissue Plasminogen Activator ( tPA )
2.Urokinase .
Secara alamiah kedua bentuk tersebut terdapat dalam tubuh manusia. tPA pada endothel dan Urokinase dalam urine. Streptokinase lebih murah dari tPA . ( 4 juta / vial . tPA 9 juta / vial.
INDIKASI :
Pada kasus akut . Onset serangan jantung kurang dari 6 jam. DI suntikkan sesegera mungkin pada pasien serangan jantung. Efeknya berkurang jika diberikan setelah lewat dari 6 jam.
Penting
Plasmin yang dijual didepot obat bukan streptokinase pelarut gumpalan darah . namun extrak cacing tanah.
YANG PERLU DIKETAHUI
1. Gunakan obat sesuai kemampuan pasien.
2. Untuk puskesmas gunakan aspirin dengan dosis yang sesuai
3. Jangan ragu menghentikan terapi aspirin jika ada gejala iritasi lambung.
4. jika obat – obat tersebut tidak tersedia tenangkan penderita sebab didalam tubuh manusia terdapat zat yang dapat melarutkan bekuan darah .
20 % Penderita serangan jantung mengalami reperfusi spontan yakni darah mengalir kembali secara spontan pada serangan pertama.
50 % mengalami reperfusi spontan pada hari ke empatbelas.
P E N U T U P
Semoga tulisan ini dapat membantu teman – teman dalam memilih terapi pada pengobatan PJK dan penggunaan Obat Anti Agregasi pada kasus PJK , Stroke Atau pencegahan
serta menambah pengetahuan mengenai obat – obatan tersebut.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar