Anestesi untuk orang dewasa di Noncardiac Bedah dengan CHD

Cacat jantung bawaan yang paling umum kelompok lahir cacat, terjadi di sekitar 8 dalam 1.000 kelahiran hidup. 1 gigi seri Mengecualikan aortic valves, mayoritas pasien Tanpa lahir dengan penyakit jantung bawaan mati di masa kecil atau anak, dan hanya bertahan 15-25% menjadi dewasa. 2 di muka sebelum melahirkan diagnosa, kardiologi interventional, Pediatric operasi jantung, anestesi, dan perawatan penting dalam hidup telah mengakibatkan sekitar 90% dari anak-anak ini menjadi dewasa. Now, for the first time in history, estimates suggest that more adults than children are living with congenital heart disease (CHD) in the United States. 3-4 Many of these patients will require additional palliative or curative cardiac surgery and noncardiac surgery at some time during adulthood. Sekarang, untuk pertama kalinya dalam sejarah, perkiraan menunjukkan bahwa lebih dewasa daripada anak-anak yang hidup dengan penyakit jantung bawaan (CHD) di Amerika Serikat. 3-4 Banyak pasien ini akan memerlukan tambahan yg meringankan atau kuratif operasi jantung dan operasi noncardiac di beberapa waktu selama dewasa. Adults with CHD demonstrate specific and complex anatomy and physiology. Orang dewasa dengan menunjukkan CHD spesifik dan kompleks anatomi dan fisiologi. Perioperative morbidity and mortality are increased in adults with repaired or palliated CHD; however, no major study focusing on this topic has been performed. 5 Few guidelines are available to direct the management of these challenging patients. Perioperative sifat mudah kena sakit dan kematian yang meningkat pada orang dewasa dengan perbaikan atau palliated CHD, namun tidak besar studi yang berfokus pada topik ini telah dilakukan. 5 Sedikit panduan langsung tersedia untuk pengelolaan ini menantang pasien. Nevertheless, a task force of the American College of Cardiology recommended that adult patients with moderate to severe CHD undergoing noncardiac surgery should be referred to an adult CHD center to obtain appropriate consultation with expert cardiologists and anesthesiologists. 6 Namun demikian, tugas memaksa dari American College of Cardiology merekomendasikan bahwa pasien dewasa dengan berat CHD moderat untuk menjalani operasi noncardiac harus dirujuk ke salah satu pusat CHD dewasa untuk mendapatkan sesuai konsultasi dengan ahli cardiologists dan anesthesiologists. 6
The purpose of this article is to provide an overview of the long-term consequences and the preoperative and intraoperative implications of CHD for the anesthesiologist involved in the care of adults with CHD undergoing noncardiac surgery. Tujuan artikel ini adalah untuk memberikan gambaran tentang konsekuensi jangka panjang dan preoperative dan intraoperative implikasi CHD untuk anesthesiologist terlibat dalam perawatan orang dewasa noncardiac dengan CHD menjalani operasi.

Epidemiology of CHD Epidemiologi dari CHD
About 25% of adults with CHD have a mild form of the disease that has allowed them to survive into adulthood without surgical or interventional cardiac catheterization. Sekitar 25% dari orang dewasa dengan CHD ringan memiliki bentuk penyakit yang telah memungkinkan mereka untuk hidup menjadi dewasa tanpa bedah atau interventional jantung catheterization. The most common lesions in this category include mild aortic valve stenosis (usually in setting of bicuspid aortic valve), small restrictive ventricular septal defects, atrial septal defects, mild pulmonary valve stenosis, mitral valve prolapse, and isolated congenitally corrected transposition of the great arteries ( table 1 ). Luka yang paling umum termasuk dalam kategori ini aortic valve stenosis ringan (biasanya dalam pengaturan gigi seri aortic valve), kecil membatasi ventricular septal defects, atrial septal cacat, ringan pulmonary valve stenosis, mitral valve kejatuhan, dan terpencil congenitally dikoreksi perubahan yang besar arteries (tabel 1). The vast majority of adults with CHD seen in the outpatient setting, however, are patients who have had previous surgical or catheter-based intervention ( table 1 ). Sebagian besar orang dewasa dengan CHD terlihat dalam pengaturan rawat jalan, namun, adalah pasien yang telah ada sebelumnya atau bedah catheter berbasis intervensi (tabel 1).
CHD lesions can be functionally classified into those that produce left to right shunts (acyanotic) and those that produce cyanosis (right to left shunting). CHD luka fungsional dapat digolongkan ke dalam orang-orang yang memproduksi kiri ke kanan shunts (acyanotic) dan orang-orang yang menghasilkan cyanosis (shunting kanan ke kiri). A left to right shunt exists when oxygenated blood from the left atrium, left ventricle, or aorta transits to the right atrium, right ventricle, or the pulmonary artery. J kiri ke kanan ketika ada tabrakan oxygenated darah dari atrium kiri, kamar jantung kiri, atau aorta transits atrium ke kanan, kanan kamar jantung, atau pulmonary artery. Thus, the lungs receive all the deoxygenated blood from the systemic venous return (effective pulmonary blood flow; amount of deoxygenated blood that is carried to lungs to be oxygenated) plus the volume of fully oxygenated blood that is shunted through the defect. Dengan demikian, paru-paru menerima semua deoxygenated darah dari sistemik berkenaan dgn urat darah halus kembali (efektif pulmonary aliran darah; jumlah deoxygenated darah yang dibawa ke paru-paru yang akan oxygenated) plus volume oxygenated penuh darah yang shunted melalui cacat. This results in volume overload of one or more cardiovascular chambers or structures depending on the location of the defect. Hasil ini dalam volume kelebihan satu atau lebih cardiovascular kamar atau struktur tergantung pada lokasi yang cacat. If the defect is large and nonrestrictive, there is both increased flow and transmission of near systemic pressure to the pulmonary vascular bed. Jika cacat yang besar dan nonrestrictive, ada baik dan peningkatan arus transmisi dekat sistemik tekanan kepada pulmonary vascular bed. Over time, this can lead to irreversible changes in the pulmonary vascular bed, leading to increased pulmonary vascular resistance and associated pulmonary artery hypertension. Seiring waktu, hal ini dapat mengakibatkan perubahan yg tak dpt diubah di pulmonary vascular bed, yang mengarah ke peningkatan pulmonary vascular resistensi dan terkait pulmonary artery hipertensi. If the pulmonary artery pressure is at systemic levels, there may be reversed (right to left) or bidirectional shunting at the level of the defect (Eisenmenger syndrome). Jika tekanan pulmonary artery adalah di tingkat sistemik, mungkin ada dibalik (kanan ke kiri) atau bidirectional shunting pada tingkat yang cacat (Eisenmenger syndrome).
Atrial and ventricular septal defects are among the most common congenital abnormalities, constituting 25% of all adult CHD. 7 Other lesions also considered in the acyanotic group that are commonly seen in busy adult congenital outpatient clinics include but are not limited to coarctation of the aorta, congenital aortic valve disease with associated stenosis, regurgitation or most commonly both, subaortic stenosis, congenital abnormalities of the mitral valve leading to stenosis and/or regurgitation, congenitally corrected transposition of the great arteries, and Ebstein's anomaly of the tricuspid valve that is typically a cyanotic lesion in infancy. Atrial dan ventricular septal cacat adalah yang paling umum di antara bawaan abnormalities, constituting 25% dari semua CHD dewasa. 7 luka lain juga dipertimbangkan dalam acyanotic grup yang biasanya terlihat sibuk di klinik rawat jalan dewasa bawaan termasuk tetapi tidak terbatas pada coarctation dari aorta , bawaan aortic valve stenosis berkaitan dengan penyakit, atau paling sering regurgitation keduanya, subaortic stenosis, abnormalities bawaan dari mitral valve stenosis terkemuka untuk dan / atau regurgitation, congenitally dikoreksi perubahan yang besar arteries, dan Ebstein dari anomali dari tricuspid katup yang biasanya cyanotic yang luka di masa kanak-kanak.
Cyanotic heart disease includes those anatomical heart defects that produce a limitation in pulmonary blood flow or result in mixing of oxygenated and deoxygenated blood. Cyanotic jantung termasuk orang-orang cacat anatomis jantung yang memproduksi pulmonary batasan dalam aliran darah atau mengakibatkan pencampuran dari oxygenated dan deoxygenated darah. Both conditions lead to decreased blood oxygen content and cyanosis. Kedua kondisi mengakibatkan penurunan darah dan oksigen konten cyanosis. Unlike the acyanotic forms of congenital heart disease, the majority of patients with cyanotic congenital heart disease will have had at least one and often several previous interventions before adulthood. Berbeda dengan acyanotic bentuk penyakit jantung bawaan, mayoritas pasien dengan penyakit jantung bawaan cyanotic akan memiliki minimal satu dan sering beberapa intervensi sebelumnya sebelum dewasa. The most frequent defects seen in the outpatient adult congenital setting include tetralogy of Fallot, complete transposition of the great arteries (also known as D-transposition), and various forms of single ventricles. 8 Other defects include total anomalous pulmonary venous return, truncus arteriosus, and double outlet right ventricle. Cacat yang paling sering terlihat pada pasien rawat jalan dewasa termasuk pengaturan bawaan dari tetralogi Fallot, lengkap pengangkutan dari arteries besar (juga dikenal sebagai D-pengangkutan), dan berbagai bentuk tunggal ventricles. 8 Lain-lain termasuk cacat total pulmonary berkenaan dgn urat darah halus tdk normal kembali, truncus arteriosus , dan dua kamar jantung kanan outlet.
Long-term Consequences of CHD and Effect on Anesthesia Management Jangka panjang Consequences of CHD dan Efek pada anestesi Manajemen
Adult patients with CHD are now surviving longer than ever before, and it is becoming increasingly apparent that even the most simple lesions can be associated with long-term complications. 9 Long-term cardiac complications include: pulmonary hypertension, ventricular dysfunction, dysrhythmias and conduction defects, residual shunts, valvular lesions (regurgitation and stenosis), hypertension, and aneurysms. Pasien dewasa dengan CHD kini hidup lebih lama dibandingkan sebelumnya, dan ini menjadi semakin jelas bahwa bahkan yang paling sederhana luka dapat dikaitkan dengan komplikasi jangka panjang. 9 jangka panjang komplikasi jantung termasuk: pulmonary hipertensi, ventricular penyelewengan fungsi, dysrhythmias dan konduksi cacat, sisa shunts, valvular luka (regurgitation dan stenosis), hipertensi, dan aneurysms. Noncardiac sequelae include secondary erythrocytosis, cholelithiasis, nephrolithiasis, developmental abnormalities, central nervous abnormalities, such as seizure disorders from previous thromboembolic events or cerebrovascular accidents, hearing or visual loss, and restrictive and obstructive lung disease. Noncardiac sequelae termasuk erythrocytosis sekunder, cholelithiasis, nephrolithiasis, pembangunan abnormalities, abnormalities saraf pusat, seperti serangan dari sebelumnya disorders thromboembolic acara atau cerebrovascular kecelakaan, kehilangan pendengaran atau visual, dan membatasi dan merintangi penyakit paru-paru. Adult patients with CHD requiring noncardiac surgery can be viewed on a continuum in which some patients have defects that have not been corrected, some have received palliative repairs ( eg , partial or total cavopulmonary shunts), and others have undergone complete anatomic correction. Pasien dewasa dengan CHD memerlukan noncardiac operasi dapat dilihat pada sebuah kontinum di mana ada beberapa pasien cacat yang belum diperbaiki, ada beberapa perbaikan yg meringankan diterima (misalnya, sebagian atau total cavopulmonary shunts), dan lain-lain telah mengalami koreksi anatomis lengkap. Some patients will present with mild disease and will require less aggressive management, whereas others with complex disease will require care from cardiologists and anesthesiologists with significant expertise in CHD. Beberapa pasien akan hadir dengan penyakit ringan dan akan memerlukan kurang agresif manajemen, sedangkan yang lainnya dengan penyakit kompleks akan memerlukan perawatan dari cardiologists dan anesthesiologists signifikan dengan keahlian dalam CHD. In nearly all cases, CHD in adults should be viewed as a systemic condition with associated multiorgan dysfunction. 10,11 Dalam hampir semua kasus, orang dewasa di CHD harus dilihat sebagai kondisi sistemik yang terkait dengan penyelewengan fungsi multiorgan. 10,11

Pulmonary Hypertension Hipertensi pulmonary
Adults with CHD may develop pulmonary hypertension for a variety of reasons. CHD dengan orang dewasa dapat mengembangkan pulmonary hipertensi untuk berbagai alasan. Potential etiologies include pulmonary venous hypertension secondary to elevated ventricular end diastolic pressure, elevated pulmonary venous atrial pressure, or pulmonary vein stenosis. Potensi etiologies termasuk pulmonary berkenaan dgn urat darah halus hipertensi sekunder untuk meninggikan tekanan ventricular end diastolic, meninggikan tekanan atrial pulmonary berkenaan dgn urat darah halus, atau pulmonary stenosis pembuluh darah. Many of these patients also continue to have decreased oxygen saturation secondary to residual shunts, poor lung function, and persistent decreased pulmonary blood flow. Banyak dari pasien ini juga terus mengalami penurunan saturasi oksigen sekunder untuk sisa shunts, miskin fungsi paru-paru, dan persistent pulmonary penurunan aliran darah. The main etiology for pulmonary hypertension in adults with congenital heart disease, however, is the presence of long-standing large and nonrestrictive defects. Etiologi utama untuk orang dewasa di pulmonary hipertensi dengan penyakit jantung bawaan, bagaimanapun, adalah kehadiran lama berdiri dan besar nonrestrictive cacat. This allows for both increased flow and transmission of near systemic pressure to the pulmonary vascular bed, leading to irreversible vascular changes and elevated pulmonary vascular resistance. Hal ini memungkinkan untuk meningkatkan arus dan transmisi dekat tekanan sistemik ke pulmonary vascular bed, yang mengarah ke perubahan yg tak dpt diubah vascular dan ditinggikan pulmonary vascular resistance. Manifestations begin in childhood and are progressive. Manifestasi mulai di anak dan progresif. Early on increases in pulmonary vascular resistance may be reversible; over time, however, increases become permanent. Awal pada peningkatan pulmonary vascular perlawanan mungkin dpt dibatalkan; beberapa waktu, namun meningkat menjadi permanen. Vascular changes include hypertrophy of the media of small muscular arteries and arterioles, intimal cellular proliferation, smooth muscle cell migration into the subendothelium, progressive fibrosis, and obliteration of arterioles and small arteries. 12 Eisenmenger syndrome refers to the development of pulmonary hypertension secondary to long-standing left to right shunting. Vascular hypertrophy termasuk perubahan dari media kecil arteries berotot dan arterioles, intimal selular proliferasi, sel otot halus migrasi ke subendothelium, fibros progresif, dan penghapusan dari arterioles dan kecil arteries. 12 Eisenmenger sindrom merujuk kepada perkembangan pulmonary hipertensi sekunder untuk panjang berdiri di kiri-kanan ke shunting.
Patients with Eisenmenger syndrome represent a particular challenge for the anesthesiologist. Pasien dengan sindrom Eisenmenger tertentu merupakan tantangan bagi anesthesiologist. Perioperative mortality is increased, 13 and noncardiac surgery should only be performed if absolutely essential in patients with Eisenmenger physiology. Perioperative kematian meningkat, 13 dan operasi noncardiac hanya boleh dilakukan jika benar-benar penting pada pasien dengan Eisenmenger fisiologi. Predictors of mortality include syncope, age at presentation or development of symptoms, poor functional class, supraventricular dysrhythmias, elevated right atrial pressures, low oxygen saturation (less than 85%), renal insufficiency, severe right ventricular dysfunction, and trisomy 21. Predictors dari kematian termasuk keadaan pingsan, usia di presentasi atau perkembangan gejala, fungsional kelas miskin, supraventricular dysrhythmias, meninggikan tekanan atrial kanan, kejenuhan oksigen rendah (kurang dari 85%), ketidakcukupan ginjal, parah kanan ventricular penyelewengan fungsi, dan trisomy 21.
A primary goal of anesthetic management in patients with pulmonary hypertension is to minimize increases in pulmonary vascular resistance and to maintain systemic vascular resistance ( fig. 1 ). J tujuan utama yg menyebabkan kematirasaan dalam manajemen pasien dengan pulmonary hipertensi adalah untuk meminimalkan peningkatan pulmonary vascular perlawanan dan mempertahankan sistemik vascular resistensi (fig. 1). Abrupt increases in pulmonary vascular resistance may precipitate either acute right ventricular failure and decreased cardiac output in patients without intracardiac shunting or oxygen desaturation followed by decreased cardiac output in patients with intracardiac shunting. Tiba-tiba meningkat di pulmonary vascular resistensi Mei menerjunkan baik akut kanan ventricular kegagalan jantung dan penurunan output di pasien tanpa intracardiac shunting atau oksigen desaturation diikuti oleh penurunan output di jantung pasien dengan intracardiac shunting. In both cases, severe bradycardia may occur with progression to cardiac arrest. Dalam kedua kasus, parah bradycardia mungkin terjadi dengan kemajuan ke perhentian jantung. Prevention and treatment of pulmonary hypertensive crisis includes hyperventilation (with 1.0 fractional inspired oxygen concentration), correction of acidosis, avoidance of sympathetic nervous system stimulation, maintenance of normothermia, minimization of intrathoracic pressure, and use of inotropic support. Pencegahan dan perawatan dari pulmonary hypertensive krisis mencakup hyperventilation (1,0 pecahan terinspirasi dengan oksigen konsentrasi), koreksi dari acidosis, mencegah terjadinya stimulasi sistem saraf simpatik, pemeliharaan normothermia, minimization of intrathoracic tekanan, dan penggunaan inotropic dukungan. Inhaled nitric oxide may be useful to treat sudden increases in pulmonary vascular resistance, and this drug should probably be available in the operating room for use in high-risk patients. Berhubung dgn sendawa Inhaled oksida mungkin berguna untuk merawat tiba-tiba meningkat di pulmonary vascular resistensi, dan obat ini mungkin akan tersedia di ruang operasi untuk pasien berisiko tinggi. Regional anesthesia may be an acceptable alternative to general anesthesia for patients undergoing peripheral procedures. Regional anestesi mungkin alternatif yang dapat diterima untuk anestesi umum untuk pasien yang menjalani prosedur pinggiran. However, spinal or epidural anesthesia may produce unacceptable decreases in systemic vascular resistance in patients with unrestrictive intracardiac shunts, and this action could exacerbate right to left shunting. Namun, tulang belakang atau epidural anestesi Mei menghasilkan penurunan tidak dapat diterima sistemik vascular resistensi di pasien dengan unrestrictive intracardiac shunts, dan tindakan ini dapat memahitkan shunting kanan ke kiri. Conversely, general anesthesia allows for optimal control of ventilation and may be preferable in patients undergoing high-risk surgery. Sebaliknya, anestesi umum optimal untuk memungkinkan pengendalian ventilasi dan mungkin lebih baik dalam pasien berisiko tinggi menjalani operasi.

Bleeding and Thrombosis Risk Pendarahan dan trombosa Risiko
Most patients with Eisenmenger syndrome will be severely cyanotic, defined as an oxygen saturation of no more than 85%. Kebanyakan pasien dengan sindrom Eisenmenger akan sangat cyanotic, ditetapkan sebagai kejenuhan oksigen yang tidak lebih dari 85%. Cyanotic patients are at high risk for both perioperative bleeding and thrombosis, even during minor surgery. Cyanotic pada pasien yang berisiko tinggi untuk kedua perioperative perdarahan dan darah, bahkan saat operasi kecil. Both are secondary to abnormalities in platelet number and function as well as complex abnormalities in the coagulation system. Keduanya menengah ke abnormalities di nomor platelet dan fungsi serta kompleks abnormalities dalam sistem pembekuan. Thrombocytopenia is felt to be secondary to shortened platelet survival due to peripheral consumption. Thrombocytopenia adalah merasa menjadi sekunder untuk hidup singkat platelet karena pinggiran konsumsi. The abnormalities in the coagulation pathways are less understood. The abnormalities di jalur pengentalan kurang dipahami. Patients with severe cyanosis have low levels of circulating vitamin K-dependent clotting factors, factor V, and von Willebrand factor. Pasien dengan berat cyanosis memiliki tingkat rendah beredar vitamin K-dependent clotting faktor, faktor V, dan faktor von Willebrand. This leads to an elevated International Normalized Ratio and a prolonged activated partial thromboplastin time. Ini mengarah ke sebuah ditinggikan International Normalized Ratio dan berkepanjangan thromboplastin diaktifkan sebagian waktu. These patients, however, do not have an elevated bleeding time, likely secondary to increased blood viscosity and decreased flow. Pasien tersebut, namun tidak memiliki waktu perdarahan ditinggikan, kedua kemungkinan untuk meningkatkan kelekatan darah dan penurunan arus. Further contributing to the bleeding risk is the presence of arteriolar dilation and increased tissue vascularity. Lebih berkontribusi terhadap risiko pendarahan adalah keberadaan arteriolar peluasan dan peningkatan jaringan vascularity. This is felt to be secondary to increased release of endothelium-derived nitric oxide and prostaglandins in response to increased wall sheer stress in the setting of increased blood viscosity. Hal ini dirasakan menjadi sekunder untuk meningkatkan rilis endothelium-berasal berhubung dgn sendawa oksida dan prostaglandins dalam respon terhadap stres meningkat dinding terjal di pengaturan yang meningkat kelekatan darah.
Although patients with cyanosis have an increased risk for bleeding, this is not protective against thrombosis. Walaupun pasien dengan cyanosis memiliki risiko untuk pendarahan, ini bukan perlindungan terhadap darah. In the setting of cyanosis, these patients develop secondary erythrocystosis. Dalam pengaturan yang cyanosis, pasien tersebut mengembangkan erythrocystosis sekunder. Secondary erythrocytosis develops as a compensatory response to chronic hypoxia and results from overproduction of erythropoietin. Sekunder erythrocytosis berkembang sebagai respon terhadap sbg Hypoxia kronis dan hasil dari berlebihan dari erythropoietin. This results in increased whole blood viscosity resulting from increased red blood cell mass and decreased plasma volume. Hasil ini meningkat di seluruh kelekatan darah akibat peningkatan massa sel darah merah dan volume plasma menurun. The end result is decreased flow in the small arterioles and capillaries. Hasil akhir adalah penurunan arus di arterioles kecil dan capillaries. This is further exacerbated in the setting of iron deficiency and dehydration. Hal ini lebih lanjut kian dalam pengaturan besi kekurangan dan dehidrasi. Iron-deficient red blood cells are less deformable and have been found to be one of the strongest independent predictors of thrombosis in the setting of Eisenmenger syndrome. 14 Besi-sel darah merah kurang kurang deformable dan telah ditemukan untuk menjadi salah satu kuat predictors dari trombosa independen dalam pengaturan Eisenmenger syndrome. 14
In the perioperative setting, preoperative fasting might exacerbate symptoms of hyperviscosity and increase the risk of cerebrovascular thrombosis. Perioperative dalam pengaturan, preoperative puasa memahitkan mungkin gejala hyperviscosity dan meningkatkan risiko cerebrovascular trombosa. Thus, adequate hydration with intravenous fluids must be maintained, particularly in fasting patients. Dengan demikian, cukup dengan darah hydration cairan harus dijaga, khususnya dalam puasa pasien. Although euvolemic phlebotomy is no longer a routine practice, preoperative phlebotomy to improve surgical hemostasis may be useful when hematocrit levels exceed 65%. 8 Walaupun proses mengeluarkan darah euvolemic tidak lagi rutin latihan, preoperative proses mengeluarkan darah untuk meningkatkan hemostasis bedah mungkin berguna ketika tingkat hematocrit melebihi 65%. 8
Careful preoperative assessment of the coagulation system is essential, and replacement of coagulation factors and platelets should be considered in patients undergoing moderate or major surgery. Hati-hati preoperative penilaian tentang sistem pembekuan sangat penting, dan penggantian faktor pengentalan dan platelets harus dipertimbangkan pada pasien yang menjalani operasi besar atau sedang. In addition, iron deficiency should be corrected preoperatively if the procedure is not urgent. Selain itu, kekurangan zat besi harus diperbaiki preoperatively jika prosedur tidak mendesak. It is important to note, however, that in the setting of secondary erythrocytosis with increased hemogloblin and decreased plasma volume, standard techniques to measure International Normalized Ratio and activated partial thromboplastin time may be unreliable. Penting untuk dicatat, bahwa dalam pengaturan yang kedua erythrocytosis dengan peningkatan hemogloblin dan penurunan volume plasma, standar teknik untuk mengukur International Normalized Ratio dan diaktifkan thromboplastin sebagian waktu dapat diandalkan. Because of these changes, the concentration of citrate in the sampling tube must also be adjusted. Karena perubahan ini, maka konsentrasi garam sitrat dalam tabung sampel juga harus disesuaikan. In most centers, the anticoagulant in the tube can be adjusted by the following formula: anticoagulant in sampling tube (3.8% citrate) in ml = {[(100-hematocrit)/100{] + 0.02 for a draw of 10 ml of whole blood. Di sebagian besar pusat, yang anticoagulant dalam tabung dapat disesuaikan dengan rumus berikut: anticoagulant dalam tabung sampel (3,8% garam sitrat) dalam ml = ([(100-hematocrit) / (100] + 0,02 untuk menarik dari 10 ml seluruh darah.

Heart Failure Gagal jantung
Right-sided and left-sided heart failure are common complications of both corrected and uncorrected CHD. Sisi kanan dan kiri sisi jantung adalah komplikasi umum dari kedua dikoreksi dan uncorrected CHD. Increases in atrial natriuretic peptide, renin, aldosterone, and norepinephrine have been observed in adults with CHD many years after surgical correction, even in asymptomatic patients. Peningkatan atrial natriuretic peptide, renin, aldosterone, dan norepinephrine telah diamati dengan CHD dewasa dalam beberapa tahun setelah bedah koreksi, bahkan di asymptomatic pasien. Abnormal cardiac autonomic nervous system regulation and altered hemodynamics contribute to the development of heart failure in these patients. Abnormal jantung autonomic sistem saraf dan peraturan diubah hemodynamics kontribusi bagi pengembangan di jantung pasien. Management of left ventricular failure with diuretics, digoxin, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and β-blockers is similar to other forms of acquired heart failure, and treatment should be optimized in the perioperative period. 5 In contrast to left ventricular failure, there are no evidence-based guidelines for the management of heart failure in patients with a systemic right ventricle (congenitally corrected transposition of the great arteries, Mustard, or Senning repairs of transposition of the great arteries, and single ventricles). 15 Further clinical trials are warranted. Pengelolaan ventricular kiri dengan kegagalan diuretics, digoxin, angiotensin-converting enzim inhibitors, β-blockers dan mirip dengan bentuk lain diperoleh jantung, dan pengobatan harus dioptimalkan di masa perioperative. 5 Dalam kontras ke kiri ventricular kegagalan, terdapat tidak berdasarkan bukti pedoman untuk pengelolaan di jantung pasien dengan kamar jantung sistemik kanan (congenitally dikoreksi perubahan yang besar arteries, Mustard, atau Senning perbaikan dari perubahan yang besar arteries, dan satu

Dysrhythmias Dysrhythmias
Atrial and ventricular dysrhythmias are common in adults with CHD. Atrial dan ventricular dysrhythmias yang umum di CHD dengan orang dewasa. Dysrhythmias arise in patients who have undergone previous curative or palliative surgery as a primary consequence of the underlying congenital defect or secondary to surgical repair. 16,17 For example, supraventricular dysrhythmias occur in 20-45% of patients with previous atrial surgery (late atrial septal defect closure, 18 Mustard, Senning, or Fontan procedures) or in those with atrial distension. Dysrhythmias timbul dalam pasien yang sebelumnya telah mengalami kuratif yg meringankan operasi atau sebagai akibat dasar yang cenangga atau sekunder untuk bedah perbaikan. 16,17 Misalnya, supraventricular dysrhythmias terjadi pada 20-45% dari pasien dengan operasi sebelumnya atrial (akhir atrial septal cacat penutupan, 18 Mustard, Senning, atau prosedur Fontan) atau orang-orang dengan atrial distension. The most common form of tachyarrhythmia observed is intraatrial reentrant tachycardia originating from the right atrium. Yang paling umum berupa tachyarrhythmia diamati adalah intraatrial reentrant tachycardia yang berasal dari atrium kanan. Atrial tachyarrhythmias are often resistant to pharmacological treatment and can result in rapid hemodynamic deterioration. Atrial tachyarrhythmias sering tahan terhadap perlakuan pharmacological dan dapat berakibat hemodynamic cepat rusak. Ventricular dysrhythmias are most frequently encountered in patients who have significantly decreased right or left ventricular function. Ventricular dysrhythmias adalah yang paling sering ditemui pada pasien yang telah menurun secara signifikan ventricular kanan atau kiri fungsi. Other risk factors include previous ventriculotomy, earlier surgical era, or older age at initial surgery. Faktor risiko lainnya termasuk sebelumnya ventriculotomy, bedah era sebelumnya, atau lebih awal pada usia operasi. Patients who were repaired late are exposed to longer periods of cyanosis, volume overload, and pressure overload. Pasien yang terlambat diperbaiki lagi dihadapkan ke periode cyanosis, volume overload, dan kelebihan tekanan. As a result, they have increased myocardial fibrosis and associated slowing of conduction and an increased risk for dysrhythmias. Akibatnya, mereka telah meningkatkan myocardial fibros dan terkait perlambatan dari konduksi dan peningkatan risiko untuk dysrhythmias. Acute hypoxemia can provoke ventricular dysrhythmias because subendocardial myocardial perfusion is already impaired in hypertrophied myocardium. Akut hypoxemia dapat memprovokasi ventricular dysrhythmias karena subendocardial myocardial perfusion sudah dilemahkan dalam hypertrophied myocardium. Some patients will require a permanent pacemaker to treat bradycardia secondary to postoperative atrioventricular block. Beberapa pasien yang membutuhkan alat pacu jantung permanen untuk merawat kedua bradycardia ke postoperative atrioventricular blok. The management of patients with pacemakers and intracardiac defibrillators has been reviewed elsewhere. 19 Pengelolaan pasien dengan pacemakers dan intracardiac defibrillators telah dibahas di tempat lain. 19

Anesthetic Management Yg menyebabkan kematirasaan Manajemen
Preoperative Evaluation Preoperative Evaluasi
The preoperative evaluation of patients with CHD undergoing noncardiac surgery should use a multidisciplinary approach that includes the participation of anesthesiologists, cardiologists, intensivists, and surgeons. Evaluasi yang preoperative pasien dengan CHD menjalani operasi noncardiac harus menggunakan pendekatan multidisiplin yang mencakup partisipasi anesthesiologists, cardiologists, intensivists, dan Dokter Ahli Bedah. Guidelines of the task force for the organization of delivery systems for adults with CHD recommend that patients with moderate or complex CHD should be managed in a regional adult congenital heart disease center. 3,6 Perioperative risk is substantially increased in adults with CHD, particularly in those with poor functional class, pulmonary hypertension, congestive heart failure, and cyanosis. 20 Major surgery and procedures that involve one lung ventilation or changes in position ( eg , prone, Trendelenburg) could produce important hemodynamic effects that contribute to increasing risk. Pedoman dari kelompok kerja bagi organisasi sistem penyampaian untuk orang dewasa dengan CHD menyarankan pasien dengan moderat atau kompleks CHD harus dikelola di daerah dewasa penyakit jantung bawaan pusat. 3,6 Perioperative risiko yang meningkat secara substansial di CHD dengan orang dewasa, khususnya di orang-orang miskin dengan kelas fungsional, pulmonary hipertensi, gagal jantung congestive, dan cyanosis. 20 Pasar operasi dan prosedur yang melibatkan satu ventilasi paru-paru atau perubahan posisi (misalnya, yang rawan, Trendelenburg) dapat menghasilkan efek yang penting hemodynamic kontribusi untuk meningkatkan risiko. Therefore, the anesthesiologist should be familiar with the patient's specific anatomy and physiology as determined from echocardiographic and cardiac catheterization results. Oleh karena itu, anesthesiologist harus akrab dengan pasien spesifik anatomi dan fisiologi seperti yang ditetapkan dari echocardiographic dan jantung catheterization hasil. This knowledge is useful to anticipate intraoperative events that may precipitate acute changes in the magnitude or direction of intracardiac shunts or modulate flow through systemic to pulmonary shunts. Pengetahuan ini berguna untuk mengantisipasi intraoperative acara akut yang dapat menimbulkan perubahan dalam jarak atau arah intracardiac shunts atau memodulasi mengaliri sistemik ke pulmonary shunts. If recent examination results are not available, a preoperative echocardiogram may be indicated. 20 Jika hasil pemeriksaan terakhir tidak tersedia, preoperative echocardiogram mungkin ditunjukkan. 20

Premedication Premedication
Many adults with CHD undergoing noncardiac surgery have undergone previous cardiac surgery and are familiar with anesthesia. Banyak orang dewasa dengan CHD menjalani operasi noncardiac sebelumnya telah mengalami operasi jantung dan sudah akrab dengan anestesi. Some may present with anxiety, physical limitations, and associated anomalies or syndromes (the most common is trisomy 21). Beberapa Mei hadir dengan kegelisahan, keterbatasan fisik, dan yang terkait anomalies atau syndromes (yang paling umum adalah trisomy 21). Adults with CHD are more likely to be living with their parents and to develop a variety of psychosocial issues. 20 Consequently, psychological preparation of patients for surgery is important. CHD dengan orang dewasa lebih mungkin untuk hidup dengan orang tua mereka dan untuk mengembangkan berbagai masalah psikososial. 20 Akibatnya, persiapan psikologis bagi pasien operasi adalah penting. Premedication with anxiolytics and hypnotics must be undertaken very cautiously because hypoventilation and hypercapnia may produce deleterious increases in pulmonary vascular resistance, particularly, in patients with underlying pulmonary hypertension or systemic to pulmonary shunts. Premedication dengan anxiolytics dan hypnotics harus dilakukan sangat hati-hati karena hypoventilation dan memproduksi Mei hypercapnia mengganggu peningkatan pulmonary vascular perlawanan, khususnya, dalam pasien dengan yang pulmonary hipertensi sistemik atau pulmonary ke shunts. However, patients with chronic hypoxemia retain a normal ventilatory response to hypercarbia as well as to opioid analgesics. Namun, pasien dengan kronis hypoxemia mempertahankan biasa ventilatory Tanggapan ke hypercarbia serta opioid analgesics.

Endocarditis Prophylaxis Endocarditis pencegahan
The American Heart Association has recently published updated guidelines for the prevention of infective endocarditis. 21 After reviewing the literature over the last 40 yr, an expert panel found that very few cases of endocarditis could have been prevented with antibiotic prophylaxis. American Heart Association baru-baru ini telah dipublikasikan Diperbaharui pedoman untuk pencegahan infective endocarditis. 21 Setelah meninjau literatur selama 40 thn, seorang ahli panel menemukan bahwa sangat sedikit kasus endocarditis telah dapat dicegah dengan antibiotik pencegahan. As result, only patients with cardiac conditions associated with the highest risk for adverse outcomes should continue following antibiotic prophylaxis before surgery: patients with previous endocarditis, unrepaired cyanotic CHD, including palliative shunts and conduits; completely repaired congenital heart defects with prosthetic material or device, whether placed by surgery or by catheter intervention, during the first 6 months after the procedure; repaired CHD with residual defects at the site or adjacent to the site of a prosthetic patch or prosthetic device (which inhibit endothelialization). Sebagai hasilnya, hanya pasien dengan kondisi jantung yang terkait dengan risiko tinggi untuk Adverse hasil berikut harus terus antibiotik pencegahan sebelum operasi: pasien dengan sebelumnya endocarditis, unrepaired cyanotic CHD, termasuk yg meringankan shunts dan conduits; sepenuhnya diperbaiki dengan cacat jantung bawaan berhubung dgn bagian badan buatan bahan atau perangkat, apakah ditempatkan oleh operasi atau intervensi catheter, selama 6 bulan pertama setelah prosedur; CHD diperbaiki dengan sisa cacat di situs atau bersebelahan dengan situs yang berhubung dgn bagian badan buatan patch atau berhubung dgn bagian badan buatan perangkat (yang menghalangi endothelialization). Except for the conditions listed above, antibiotic prophylaxis is no longer recommended for other forms of CHD. Kecuali untuk kondisi yang tercantum di atas, pencegahan penyakit antibiotik tidak lagi dianjurkan untuk bentuk lain CHD.

Intraoperative Management Intraoperative Manajemen
Adults with CHD who have undergone complete anatomic repair and have no evidence of late functional deterioration can be managed by using conventional approaches. CHD dengan orang dewasa yang telah mengalami perbaikan lengkap anatomis dan tidak ada bukti akhir-akhir ini kemerosotan fungsional dapat dikelola dengan menggunakan pendekatan konvensional. In contrast, patients with more complex CHD and moderate to major surgery will require specific intraoperative management. Sebaliknya, pasien dengan lebih rumit dan CHD moderat untuk operasi besar akan memerlukan pengelolaan khusus intraoperative.

Monitoring Pemantauan
In addition to direct examination of the patient, standard conventional noninvasive monitoring including pulse oximetry, electrocardiogram, arterial blood pressure, capnography and temperature are used in all patients. Selain pemeriksaan langsung dari pasien, standar konvensional noninvasive pemantauan termasuk pulse oximetry, electrocardiogram, tekanan darah arterial, capnography dan suhu yang digunakan dalam semua pasien. Pulse oximetry is perhaps uniquely important in the management of CHD. Pulse oximetry mungkin unik penting dalam pengelolaan CHD. For example, decreases in arterial saturation can signify increases in pulmonary vascular resistance, increases in right to left shunting, or decreases in pulmonary blood flow through systemic to pulmonary shunts. Misalnya, penurunan arterial saturation dapat menandakan peningkatan pulmonary vascular resistance, peningkatan shunting kanan ke kiri, atau penurunan pulmonary melalui aliran darah ke sistemik pulmonary shunts. In contrast, increases in left to right shunting may not be detected by pulse oximetry and arterial oxygen saturation may be maintained even if systemic cardiac output is severely compromised. Sebaliknya, peningkatan shunting kanan ke kiri tidak dapat dideteksi oleh pulse oximetry dan saturasi oksigen arterial dapat dipertahankan bahkan jika output sistemik jantung adalah sangat dikompromi. The capnogram is altered, and end tidal carbon dioxide concentrations underestimate Paco 2 in the case of right to left shunting. Capnogram adalah yang diubah, dan akhirnya pasang konsentrasi karbon dioksida meremehkan Paco 2 dalam kasus shunting kanan ke kiri.
Knowledge of the anatomy and physiology of specific palliative repairs is important for choosing appropriate monitoring. Pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi tertentu yg meringankan perbaikan penting untuk memilih sesuai pemantauan. For example, congenital defects that are associated with inadequate pulmonary blood flow ( eg , pulmonary valve atresia or univentricular heart) are palliated with systemic to pulmonary shunts. Misalnya, cacat bawaan yang berkaitan dengan tidak memadai pulmonary aliran darah (misalnya, pulmonary atresia katup jantung atau univentricular) adalah palliated dengan sistemik ke pulmonary shunts. In patients with a classic Blalock-Taussig shunt (end to side anastomosis of the subclavian and pulmonary arteries) arterial pressure and Spo 2 cannot be measured on the ipsilateral side. Dalam pasien dengan klasik Blalock-Taussig mengundurkan (akhir ke samping anastomosis dari subclavian dan pulmonary arteries) arterial tekanan Spo 2 dan tidak dapat diukur pada sisi ipsilateral. A Glenn shunt or bidirectional cavopulmonary anastomosis consists of an end to side anastomosis of the divided superior vena cava to pulmonary artery. J Glenn tabrakan atau bidirectional cavopulmonary anastomosis terdiri dari sebuah akhir ke samping anastomosis yang dibagi unggul sharel ke pembuluh darah pulmonary artery. Total cavopulmonary connection (Fontan circulation) is established when the pulmonary and systemic circulations are totally separated by diverting all the systemic venous return to the pulmonary artery, usually without interposition of a subpulmonic ventricle. Total cavopulmonary sambungan (Fontan sirkulasi) didirikan ketika sistemik dan pulmonary circulations are totally dipisahkan oleh alihan semua sistemik berkenaan dgn urat darah halus kembali ke pulmonary artery, biasanya tanpa perantaraan seorang subpulmonic kamar jantung. These alterations in intracardiac anatomy complicate the placement of central venous catheters in palliated adults, and the anatomical variations must be considered when interpreting values obtained from central venous monitoring. Perubahan ini di intracardiac anatomi menyulitkan penempatan pusat berkenaan dgn urat darah halus catheters di palliated orang dewasa, dan variasi anatomis harus dipertimbangkan ketika menafsirkan nilai-nilai yang diperoleh dari pusat pemantauan berkenaan dgn urat darah halus. For example, in patients with a Fontan circulation, central venous pressure reflects mean pulmonary artery pressure. Misalnya, dalam pasien dengan Fontan sirkulasi, pusat tekanan berkenaan dgn urat darah halus mencerminkan berarti pulmonary artery tekanan. In patients with an intraatrial baffle ( eg , Mustard or Senning procedure), pulmonary artery catheter placement may be difficult or impossible. Dalam pasien dengan intraatrial mengherankan (misalnya, prosedur Mustard atau Senning), pulmonary artery catheter penempatan mungkin sulit atau mustahil. Vascular access may also be difficult because many of these patients have already undergone previous vessel catheterization. Vascular akses mungkin juga akan sulit karena banyak pasien ini telah mengalami sebelumnya catheterization kapal. Invasive arterial pressure monitoring can be essential in managing patients with Eisenmenger syndrome, intracardiac or systemic to pulmonary shunts undergoing major surgery who are also sensitive to sudden changes in preload, and systemic and pulmonary vascular resistance. Serbuan arterial tekanan pemantauan dapat penting dalam mengelola pasien dengan sindrom Eisenmenger, intracardiac sistemik atau pulmonary shunts untuk menjalani operasi besar yang juga sensitif terhadap perubahan mendadak di awal, dan sistemik dan pulmonary vascular resistance. Finally, transesophageal echocardiography might be useful in adults with CHD undergoing noncardiac surgery to monitor intravascular volume status and ventricular function. Akhirnya, transesophageal echocardiography mungkin berguna dalam dewasa dengan CHD menjalani operasi noncardiac volume intravascular untuk memonitor status dan fungsi ventricular. In the presence of complex CHD, transesophageal echocardiography should be performed by an individual familiar with CHD. Dalam keberadaan kompleks CHD, transesophageal echocardiography harus dilakukan oleh seorang individu akrab dengan CHD.

Anesthetic Technique Yg menyebabkan kematirasaan Teknik
There are no evidence-based recommendations to guide the anesthetic management of patients with CHD undergoing noncardiac surgery. Tidak ada bukti berdasarkan rekomendasi ke petunjuk kepada yg menyebabkan kematirasaan pengelolaan pasien dengan CHD menjalani operasi noncardiac. Given the large scope of abnormalities encompassed by CHD, 22,23 it is also impossible to propose a single approach for anesthetic management that would address every possible defect. Mengingat besar lingkup abnormalities mencakup oleh CHD, 22,23 itu juga mungkin untuk mengajukan satu pendekatan untuk pengelolaan yg menyebabkan kematirasaan setiap alamat yang mungkin cacat. However, a major objective of intraoperative management is to promote tissue oxygen delivery by preventing arterial desaturation, maintaining a balance between pulmonary and systemic flows, and by optimizing hematocrit. Namun, tujuan utama manajemen intraoperative adalah meningkatkan pemberian oksigen oleh jaringan arterial mencegah desaturation, menjaga keseimbangan antara pulmonary sistemik dan aliran, dan dengan mengoptimalkan hematocrit. Management strategies for specific defects are outlined in table 2 . Manajemen strategi khusus untuk cacat yang tercantum dalam tabel 2.

Anesthetic Agents
There are few studies that have evaluated the hemodynamic effects of anesthetic agents in adult patients with CHD. Most intravenous agents depress myocardial contractility and decrease systemic vascular resistance, and these actions could have an adverse effect on tissue oxygen delivery during induction of anesthesia. Alternatively, some evidence suggests that etomidate may provide hemodynamic stability in the setting of CHD 17 similarly to other settings of impaired cardiac function. The potential favorable effects of ketamine in this population have not been adequately investigated. Ketamine has been suggested to increase pulmonary vascular resistance in adults without CHD. 24 However, this agent produces beneficial effects in children with CHD and severe pulmonary hypertension undergoing sevoflurane anesthesia 25 by maintaining systemic vascular resistance and ventricular performance, without increasing pulmonary vascular resistance. As in the case of intravenous anesthetic agents, the choice of a specific volatile anesthetic agent to be used should be based on the patient's physiology and the overall goal of balancing pulmonary and systemic blood flow.

Intracardiac and Systemic to Pulmonary Shunts
Shunting has an important effect on anesthetic management. All intravenous lines must be meticulously deaired to decrease the risk of systemic air embolization in patients with intracardiac shunts. The hemodynamic effects of ventilation strategies, positioning, pharmacological agents, and blood loss must all be considered to appropriately balance pulmonary and systemic blood flow in patients with intracardiac or systemic to pulmonary shunts ( figs. 1 and 2 ). Ventilation with high airway pressures can compromise venous return, increase pulmonary vascular resistance, and exacerbate right to left shunting in patients with cyanotic heart disease. Inadequate anesthesia and sympathetic nervous system stimulation might increase systemic vascular resistance, exacerbate left to right shunting, and reduce systemic cardiac output in a patient with a large atrial septal defect. Trendelenburg position can increase central venous (superior vena cava) pressure and cause cerebral hypoperfusion in a patient with a Glenn shunt or Fontan. Systemic hypotension can also result in a decrease in pulmonary blood flow, with subsequent arterial desaturation, in a patient with a systemic to pulmonary artery shunt (Blalock-Taussig shunt, or central shunt). These are a few examples of the complex physiology that must be considered in managing adults with CHD for noncardiac surgery. Fig.Image Tools

Univentricular Heart
Single ventricle anatomy and physiology is probably, along with Eisenmenger syndrome, the most challenging CHD for the anesthesiologist to manage. Satu kamar jantung anatomi dan fisiologi mungkin, bersama dengan Eisenmenger syndrome, yang paling menantang CHD untuk mengelola anesthesiologist. The Fontan procedure was first described in 1971 and was applied initially to patients with tricuspid atresia. Fontan prosedur yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1971 dan telah diterapkan pada awalnya untuk pasien dengan tricuspid atresia. Today, indications for this procedure have been extended to all forms of single ventricles. Saat ini, indikasi untuk prosedur ini telah meluas ke segala bentuk tunggal ventricles. Since its initial description, at least 10 different variations have been performed. Sejak awal keterangan, sedikitnya 10 berbagai variasi telah dilakukan. In all forms, this operation bypasses the right ventricle, leaving passive, nonpulsatile flow from both inferior and superior vena cava to the pulmonary artery. 26 Any factor that increases pulmonary vascular resistance will decrease pulmonary blood flow and cause arterial desaturation. Dalam segala bentuk, operasi ini bypasses kamar jantung sebelah kanan, meninggalkan pasif, nonpulsatile mengalir dari kedua rendah dan unggul sharel ke pembuluh darah pulmonary artery. 26 Setiap faktor yang meningkatkan pulmonary vascular resistensi pulmonary akan menurunkan aliran darah dan menyebabkan arterial desaturation. Patients with a Fontan circulation frequently present with cardiac and noncardiac complications that include supraventricular dysrhythmias, restrictive lung disease, thromboembolic complications, 27 and hepatic dysfunction. Pasien dengan Fontan sirkulasi sering hadir dengan noncardiac jantung dan komplikasi yang mencakup supraventricular dysrhythmias, membatasi penyakit paru-paru, thromboembolic komplikasi, 27 dan warnanya merah coklat penyelewengan fungsi. Both procoagulant and anticoagulant effects 28 are observed in patients with a Fontan as a result of liver dysfunction and/or factor loss in patients with protein-losing enteropathy, and these abnormalities substantially increase the risk for intraoperative bleeding. Kedua anticoagulant efek procoagulant dan 28 pasien yang diamati dalam dengan Fontan sebagai akibat dari penyelewengan fungsi hati dan / atau faktor kehilangan pasien dengan protein-kehilangan enteropathy, dan ini abnormalities substansial meningkatkan risiko untuk intraoperative pendarahan. Patients with a Fontan circulation should maintain an arterial saturation above 90 to 95%. Pasien dengan sirkulasi Fontan harus menjaga arterial saturation di atas 90 hingga 95%. Arterial saturation below 90% in these patients should be considered abnormal and should provoke further evaluation for the presence of venovenous collaterals, arteriovenous malformations, or a residual shunt. Arterial saturasi di bawah 90% pada pasien ini harus dianggap abnormal dan harus memprovokasi untuk evaluasi lebih lanjut keberadaan venovenous agunan, arteriovenous malformations, atau sisa tabrakan.
Postoperative Management Postoperative Manajemen
Patients presenting with severe CHD and/or high risk surgery should be managed if possible in a postoperative intensive care unit experienced with caring for adults with congenital heart disease. Pasien dengan memasang parah CHD dan / atau operasi risiko tinggi harus dikelola jika mungkin di unit perawatan intensif postoperative berpengalaman dengan merawat orang dewasa dengan penyakit jantung bawaan. The major risks during the postoperative period are similar to the risks described above. Utama risiko postoperative selama periode yang sama dengan risiko di atas. These risks include bleeding, dysrhythmias, and thromboembolic events. Ini termasuk resiko pendarahan, dysrhythmias, dan thromboembolic acara. In cases of pulmonary hypertension, oral pulmonary vasodilatators such as sildenafil and inhaled nitric oxide may be beneficial. Dalam kasus-kasus hipertensi pulmonary, lisan pulmonary vasodilatators seperti sildenafil inhaled dan berhubung dgn sendawa oksida dapat bermanfaat.

Kesimpulan
The number of adult patients with CHD is rapidly increasing, and these patients will be presenting with greater frequency for noncardiac surgery. Jumlah pasien dewasa dengan CHD adalah peningkatan pesat, dan ini akan memasang pasien dengan frekuensi yang lebih besar untuk noncardiac operasi. The cardiovascular anatomy and physiology of CHD are complex and require specific knowledge of the defect and its anesthetic implications. The cardiovascular anatomi dan fisiologi dari CHD sangat kompleks dan memerlukan pengetahuan khusus dari cacat dan yg menyebabkan kematirasaan implikasi. Adults with moderate or severe CHD requiring noncardiac surgery are at high risk, particularly those with poor functional class, pulmonary hypertension, congestive heart failure, and cyanosis; and these patients should receive care in a regional adult CHD center with multidisciplinary collaboration among anesthesiologists, cardiologists, surgeons, and intensivists. Dewasa dengan moderat atau CHD parah memerlukan noncardiac operasi berada pada risiko tinggi, terutama mereka yang miskin fungsional kelas, pulmonary hipertensi, gagal jantung congestive, dan cyanosis, dan ini harus menerima perawatan pasien di daerah dewasa CHD pusat dengan multidisiplin kolaborasi antara anesthesiologists, cardiologists , Dokter Ahli Bedah, dan intensivists. There are no evidence-based guidelines for the perioperative management of adults with CHD. Tidak ada bukti-berdasarkan pedoman bagi manajemen perioperative orang dewasa dengan CHD. Large-scale clinical trials are required to elucidate the optimal anesthetic management of these challenging patients. Skala besar percobaan klinis diminta untuk menjelaskan manajemen yang optimal yg menyebabkan kematirasaan ini menantang pasien.