Selasa, Mei 26

NUTRISI PERIOPERATIF


Publikasi Charles Butterworth’s pada tahun 1974 menyatakan bahwa ditemukan adanya pasien malnutrisi di rumah sakit dimana pasokan makanan tidak menjadi masalah. Juga diketahui ternyata bahwa parameter penting untuk melihat adanya malnutrisi seperti tinggi badan dan berat badan tidak dicatat pada kebanyakan pasien dan kehilangan berat badan, kadar albumin yang rendah sering terjadi. Sejak publikasi dari Butterworth, lebih dari 150 penelitian lain telah dilakukan dengan menggunakan parameter seperti yang dilakukan Butterworth, tapi juga dengan menggunakan parameter lain yang lebih canggih. Ternyata bahwa malnutrisi di RS masih sekitar 30-50% dari pasien yang dirawat dan makin lama pasien itu dirawat makin malnutrisi. Detsky mempublikasikan suatu penelitian pada 202 pasien yang dirawat karena operasi besar saluran cerna. Tigapuluhsatu persen pasien ini mengalami malnutrisi, dan 10% diantaranya mengalami malnutrisi berat. Satu penelitian besar dilakukan di Brazil pada 4000 pasien di rumah sakit swasta dan rumahsakit pemerintah, menemukan bahwa 12.6% (504 pasien) di diagnosa malnutrisi berat, 35.5% malnutrisi sedang. Juga ditemukan bahwa makin lama dirawat dirumah sakit, makin malnutrisi pasien tersebut. Walaupun prevalensi malnutrisi pasien yang dirawat di rumah sakit masih tinggi dan dihubungkan dengan terjadinya komplikasi, banyak dokter yang belum menyadari bahwa malnutrisi di RS masih tinggi dan berpengaruh pada outcome pasien.
Malnutrition dihubungkan dengan terjadinya komplikasi terutama pada pasien dengan metabolik stress misalnya trauma dan tindakan pembedahan. Keperluan protein lebih tinggi daripada pasien tanpa stress. Bila pasien dengan metabolik stress tidak diberikan terapi nutrisi yang adekuat, tubuh akan menggunakan cadangan protein sebagai sumber energi, hal ini akan menyebabkan penurunan massa tubuh, penyembuhan luka jadi lambat, gangguan fungsi imun, dan meningkatnya morbiditas serta mortalitas.
Penelitian Buzby, Hickman, and Klidjian, menunjukkan bahwa komplikasi 2 sampai 20 kali lebih sering pada pasien yang malnutrisi daripada yang nutrisinya baik. Penelitian Dickhaut dkk., menemukan bahwa adanya malnutrisi dihubungkan dengan lambatnya penyembuhan luka, pada pengamatan pascabedah pada pasien yang dilakukan amputasi kaki, 86% pada yang nutrisinya baik penyembuhannya sukses dan hanya 20% penyembuhannya baik pada pasien yang malnutrisi. Detsky menemukan adanya hubungan yang sama antara malnutrisi dan komplikasi, pada penelitannya pada pasien bedah, pasien yang malnutrisi berat 4 kali lebih banyak mengalami komplikasi pascabedah daripada pasien yang nutrisinya baik.
Penelitian Robinson menemukan bahwa lama perawatan untuk pasien yang malnutrisi lebih lama daripada yang nutrisinya baik. Bila tingkatan malnutrisi meningkat maka lama perawatan akan meningkat pula. Pasien yang malnutrisi ringan lama perawatan sedikit lebih lama daripada yang nutrisinya baik, sedangkan yang malnutrisi berat lama perawatan lebih lama lagi. Pada penelitian ini, 45% pasien yang malnutrisi dirawat lebih lama daripada yang nutrisinya adekuat.
Penelitian Fietkau pada 47 pasien dengan kanker kepala dan leher yang menerima nutrisi enteral dini dengan percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) dalam 2 minggu setelah dimulainya terapi radiasi menunjukkan bahwa kadar pre-albumin secara progresif membaik dan rata-rata berat badannya meningkat. Pasien yang diberikan makanan per-oral kehilangan berat badan sampai 3 kg. Penelitian ini menunjukkan pemberian terapi nutrisi yang tepat secara positif mempengaruhi outcome klinik.
Suatu penelitian pada pasien luka bakar menunjukkan pentingnya pemberian nutrisi secara dini. Pada 12 pasien diberikan nutrisi rata-rata pada hari ke-7 setelah luka bakar, sedangkan pada kelompok lain diberikan secara dini dengan rata-rata pada hari ke-3, dan pada beberapa kasus diberikan pada 48 jam setelah terjadinya luka bakar. Lama perawatan pada kelompok pasien yang diberikan nutrisi dini adalah rata-rata 30 hari (20 hari), dibandingkan dengan 76 hari (49 hari) pada pasien yang diberikan nutrisi lambat.
Sebelum tindakan pembedahan apakah pasien luka bakar atau cancer kita dihadapkan dengan pasien dalam keadaan malnutrisi. Pada pasien dengan cancer ada yang disebut Cancer cachexia yaitu suatu sindroma dengan penurunan nafsu makan, kehilangan berat badan, perubahan metabolik dan inflamasi.
Indikasi terapi nutrisi bila ditemukan pasien dalam keadaan malnutrisi atau pasien tidak makan lebih dari 7 hari atau bila intake yang adekuat < 60% untuk lebih dari 10 hari. Undernutrition dan cachexia sering terjadi pada pasien cancer dan merupakan indikator prognosis yang buruk. Pasien dengan resiko malnutrisi yang berat menguntungkan bila diberikan terapi nutrisi 10-14 hari sebelum operasi besar, kecuali bila pembedahan tidak bisa ditunda. Bila memungkinkan lebih disukai diberikan nutrisi enteral. Nutrisi enteral harus dimulai bila terlihat adanya undernutrisi atau bila intake makanan kurang lebih dari 7-10 hari. Dianjurkan diberikan standar formula, dan pemberian modulator metabolik seperti EPA dapat menolong memperbaiki outcome. Nutrisi enteral merupakan indikasi terapi nutrisi prabedah dan berikan 5-7 hari pada pasien cancer yang akan dilakukan operasi abdomen besar.
Semua pasien cancer yang akan dilakukan operasi abdomen besar lebih baik diberikan immune modulating substrate ( arginine, omega-3 fatty acids) untuk 5-7 hari tanpa memandang status nutrisinya. TNT versi 2000 menganjurkan pemberian nutrisinya sebagai berikut: tinggi protein dan Zn untuk pembentukan otot, rendah lemak, tinggi serat, Eicosapentaenoic acid (EPA), Antioxidants (vitamins A, C, E and Se), Folate dan Fe untuk anemianya.
Kesimpulannya, banyak penelitian yang menunjukkan prevalensi malnutrsisi pada pasien yang dirawat di rumahsakit. Malnutrisi sering dihubungkan dengan terjadinya komplikasi dan memperburuk outcome, maka pemberian nutrisi harus menjadi bagian integral dari pengobatan pasien.

Kata kunci: malnutrisi, komplikasi pascabedah


Sumber: TNT Course 2000 dan ESPEN Guidelines for Enteral Nutrition 2006.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Powered By Blogger